缺血缺氧性腦?。℉IE）是各種原因引起的腦組織缺血缺氧導致的腦部病變，較常見的是新生兒缺血缺氧性腦病，但也可發生在其他年齡段。新生兒缺血缺氧性腦病是圍生期新生兒因缺氧引起的腦部病變，常見的原因有各種原因導致的胎兒宮內窘迫，如臍帶繞頸、羊水異常等，也常見于分娩過程及出生后的窒息缺氧，少數可見于其他原因引起的腦損害。該病多發生于足月兒，但也可發生在早產兒。分娩時胎心可增快或減慢，或第二產程延長，羊水被胎糞污染，出生時有窒息史，復蘇后仍有意識、肌張力、呼吸節律、反向等方面改變，甚至出現驚厥。而非新生兒期的缺血缺氧性腦病見于各種原因引起的嚴重的腦組織缺血缺氧，常見呼吸心跳驟停，也可見于休克、CO中毒、癲癇持續狀態、重癥肌無力等。

新生兒HIE主要見于有嚴重窒息的足月新生兒，均有明顯的宮內窘迫史。由于宮內缺血缺氧影響胎兒腦細胞的能量供給。腦的能量來源和其他器官不同，幾乎全部由葡萄糖氧化而來。新生兒腦的代謝較旺盛，腦的能量占全身氧能量的一半，但腦內糖原很少，而葡萄糖及氧全靠血液供給，故缺血缺氧首先影響腦的代謝。

腦在缺氧情況下，糖酵解作用增加3～10倍，大量丙酮酸被還原成乳酸，細胞內酸中毒發展快且嚴重。糖酵解時僅產生少量ATP，由于能量來源不足，腦細胞不能維持細胞膜內外的離子濃度差，K+、Mg2+、HPO4+自細胞內逸出，Na+及Ca2+進入細胞內，腦細胞的氧化代謝功能受到損害。缺氧時腦血管的自動調節功能降低，腦血流灌注易受全身血壓下降影響而減少；血管周圍的星形細胞腫脹和血管內皮細胞水泡樣變性，使管腔變窄甚至閉塞。當腦血流恢復后血液仍不能流到這些缺血區，造成區域性缺血或梗塞，以后發展致腦實質不可逆性損害。缺氧時血管通透性增加，某些代謝產物在組織內積聚，以及抗利尿激素分泌增加等因素，形成腦水腫，使顱內壓增高，腦血流進一步減少，引起嚴重的腦細胞代謝障礙，以后形成腦萎縮。

目前再灌注損傷在HIE發病中的作用日益受到重視，當腦組織由低灌注轉移到再灌注時，會出現一系列病理生理改變。如氧自由基大量增加，導致細胞膜分解、血腦屏障破壞和腦水腫加重；Ca2+內流使線粒體氧化磷酸化過程障礙，導致神經細胞代謝紊亂；興奮性氨基酸如谷氨酸和門冬氨酸在腦內增加，使Na+、Ca2+內流，導致神經細胞腫脹以致死亡。某些體液因子如B內啡肽、加壓素和心鈉素等，其血中濃度在HIE時均增高，對HIE的發病過程也起一定作用。

新生兒HIE臨床主要有導致胎兒宮內缺血缺氧的異常產科病史，如臍帶繞頸、繞身、前置胎盤或胎盤早剝，母親有嚴重妊高征，及產程延長等。而成人HIE主要有明確的腦組織缺血缺氧史，如呼吸心跳驟停等。

新生兒HIE可表現為宮內窘迫，如胎動明顯減少、胎心減慢＜120次/分、胎糞污染羊水呈混濁。出生后Apgar評分明顯低下，或表現為口唇發紺等，需要人工輔助呼吸，而生后不久（12小時內）可出現以下異常神經癥狀：意識障礙，如過度興奮（易激惹、肢體顫抖、自發動作增多、睜眼時間長、凝視等），嗜睡（彈足底3次哭一聲），遲鈍（彈足底5次哭一聲），甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力增強、減弱，甚至松軟；原始反射異常，如擁抱反射過分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。病情較重時可有驚厥或頻繁發作驚厥，因腦水腫出現囟門張力增高。而成年HIE則在明確的腦組織缺氧史后出現意識障礙、精神障礙、癲癇發作等。重癥病例可出現腦干受損癥狀，表現呼吸節律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞性呼吸衰竭癥狀，瞳孔縮小或擴大，對光反應遲鈍甚至消失，部分患兒出現眼球震顫。

HIE根據病情輕重可分為輕、中、重三度。應注意HIE癥狀生后逐漸進展，部分病例可由興奮轉入抑制甚至昏迷，于72小時達最重程度，72小時后才會逐漸好轉恢復，故生后二、三天內應密切觀察病情變化。產傷性顱內出血有時可與HIE同時并存，使癥狀錯綜復雜，必須注意區別。除參考產科病史外，臨床上如有持續3天以上的激惹興奮，較早出現而又較快恢復的腦干癥狀，應考慮是否有大腦半球表面或后顱窩出血，需及時做CT檢查確診。

1）輕度  主要表現激惹興奮，以24小時內較明顯，持續2～3天即消失，肢體肌張力正?；蚵栽鰪?，自主活動增多；原始反射正?；蛏曰钴S；無驚厥，無囟門張力增加。通常不需治療，預后良好。

2）中度  以抑制癥狀為主，表現嗜睡或遲鈍，哭聲弱；肢體肌張力降低，尤以上肢明顯，自發動作少；原始反射減弱，擁抱反射動作常不完整，吃奶少；部分患兒有顱內壓增高和驚厥。多數患者癥狀在1周內消失，少數癥狀持續時間較長，則可能有后遺癥。

3）重度  以昏迷為主，肢體肌張力消失，呈松軟狀態，無自發動作，原始反射也消失。多數患者有顱壓增高和驚厥，有時驚厥頻繁發作，雖用足量鎮靜藥也難以控制。部分患者出現腦干癥狀，表現呼吸節律不齊、呼吸暫停、瞳孔縮小或擴大，對光反應遲鈍或消失。部分患者在1周內死亡，存活者有后遺癥可能性較大。

影像檢查目的是進一步明確HIE病變的部位和范圍，確定有無顱內出血和出血類型，動態系列檢查對評估預后有一定意義。由于生后病變繼續進展，不同病程階段影像檢查所見會有不同。通常生后3天內以腦水腫為主，也可檢查有無顱內出血，如要檢查腦實質缺氧缺血性損害或腦室內出血，則以生后5～10天為宜，3～4周后復查，有助于判斷永久性腦損害。

1）CT檢查  新生兒HIE行CT掃描時要測定腦實質的CT值（單位為Hu），正常足月兒腦白質CT值在20以上，18為低密度。要排除與新生兒腦發育有關的正常低密度現象，即在早產兒的額、枕區和足月兒的額區呈低密度為正常表現。

HIE的CT分度標準：輕度：散在、局灶白質低密度影，分布2個腦葉。中度：白質低密度影超過2個腦葉，白質灰質對比模糊。重度：彌漫性白質低密度影，灰質白質界限消失，但基底節、小腦尚有正常密度。雙側大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄甚至消失，提示存在腦水腫。雙側基底神經節和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經節丘腦損傷。在大動脈分布區見單側腦組織密度降低，提示存在大腦大動脈及分支的梗塞。在腦室周圍尤其側腦室前角外上方呈對稱性低密度影，提示為腦室周圍白質軟化，常伴有腦室內出血。中、重度HIE 60%～70%合并蛛網膜下腔出血（SAH）。而成人重癥HIE患者發病后2～4 h內部分頭顱CT未見異常，可能與CT在早期不敏感有關。

2）MRI檢查  新生兒HIE的MRI早期表現有廣泛腦水腫、顱內出血、皮質下及腦室旁白質損害、丘腦及基底節區和腦干背側異常信號等同；晚期可表現為腦室周圍腦白質軟化癥、分水嶺區腦損傷等同。而成人HIE早期（10 天內）MRI可表現為腦水腫、灰白質分界消失、大腦皮質層層狀壞死、顱內出血；晚期（10天～6個月）可表現為皮層下白質及深部白質脫髓鞘改變、選擇性神經元壞死、廣泛腦損害、腦萎縮。

以嬰兒前囪為窗，作冠狀面和矢狀面扇形超聲檢查?？稍诖才圆僮?，無射線影響，還可多次追蹤檢查，優點較多。對腦水腫、腦實質病變和腦室增大顯示清楚。

新生兒HIE的頭顱B超檢查發現：①腦實質內廣泛均勻分布的輕度回聲增強，伴腦室、腦溝及半球裂隙變窄或消失，及腦動脈搏動減弱，提示存在腦水腫。②基底神經節和丘腦呈雙側對稱性強回聲反射，提示存在基底神經節和丘腦損傷，常與腦水腫并存。③在腦動脈分布區見局限性強回聲反射，提示存在大腦大動脈及其分支的梗塞，多為單側，尤以左側多見。④在冠狀切面中，見側腦室前角外上方呈倒三角形雙側對稱性強回聲區；在矢狀切面中沿側腦室外上方呈不規則分布強回聲區，提示存在腦室周圍白質軟化，常與腦室內出血并存。

新生兒HIE腦電圖波形特點是低電壓、等電位和爆發抑制波。腦電圖輕度異常表現為背景節律呈持續性5～25LV低電壓的D波，無正常足月兒腦電圖常見的在D波上重疊的快H波和A波。中度異常是在抑制背景上爆發高電壓波，波幅可高達180LV，抑制時間持續2～4秒。重度異常中爆發波降至50LV左右，抑制時間持續20～97秒，抑制背景為波幅0～5LV的等電位或波幅5～15LV的低電壓。

HIE腦電圖檢查異常程度與臨床分度基本一致，故一周內腦電圖可用來判斷HIE病情輕重。當臨床癥狀因受藥物或其他病理因素影響而不易判斷時，腦電圖對判斷病情輕重和臨床分度更有價值。腦電圖對判斷預后也有參考價值，當患者治療二周后，臨床癥狀雖有好轉，而腦電圖尚未完全恢復，仍有等電位、低電壓或爆發抑制波，提示腦神經細胞的功能尚未完全恢復，仍應繼續治療，否則會影響預后。

新生兒窒息后可引起多臟器功能損害，大量酶類自損傷細胞逸出至血液。一般認為窒息嬰兒血清中CPK、LDH和AST活性只能表明窒息程度，不能真實反映心肌細胞或腦細胞損傷程度。國外文獻報道，血清中CPK、LDH、AST活性與HIE的病情輕重無關，不能作為診斷和臨床分度的依據，但高到一定程度與預后有關，即預后不良患者血清酶活性較預后正?；颊唢@著增高，可作為早期預報預后的依據。但有學者報道如CPK活性＞2000U/L，LDH＞900U/L，AST＞150U/L，提示預后不良可能性較大。血清酶活性的半衰期很短，在24小時內達到高峰，應在生后1天內采血測定其活性。CPK的腦型同功酶（CK-BB）主要存在于腦部神經細胞和星形膠質細胞中，腦損傷時從細胞內釋放出來，有較大特異性，其測定有助于HIE的病情嚴重程度判斷和早期預報預后。

為減少對患兒的擾動，應避免作腦脊液檢查，只有在需要排除化膿性腦膜炎時才作這項檢查。值得注意的是正常新生兒腦脊液可能有極少量紅細胞進入腦脊液，或因黃疸使腦脊液呈淡黃色。并不表示有顱出血。

臨床診斷依據：新生兒缺氧缺血性腦病的臨床診斷依據主要依靠產科病史和新生兒期神經癥狀，具體如下：

1)有明確的可導致胎兒宮內缺血缺氧的異常產科病史，如臍帶繞頸、繞身、前置胎盤或胎盤早剝，母親有嚴重妊高征，及產程延長等。

2)有嚴重的宮內窘迫，如胎動明顯減少、胎心減慢＜120次/分、胎糞污染羊水呈Ⅲ°混濁。

3)初生時有重度窒息，Apgar評分1分鐘＜3，5分鐘＜5；或蒼白窒息經搶救10分鐘后有自主呼吸；或需用氣管插管正壓給氧，人工通氣達2分鐘以上。

4)生后不久（12小時內）出現以下異常神經癥狀：意識障礙，如過度興奮（易激惹、肢體顫抖、自發動作增多、睜眼時間長、凝視等），嗜睡（彈足底3次哭一聲），遲鈍（彈足底5次哭一聲），甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力增強、減弱，甚至松軟；原始反射異常，如擁抱反射過分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。

5)病情較重時可有驚厥或頻繁發作驚厥，因腦水腫出現囟門張力增高。

6)重癥病例可出現腦干受損癥狀，表現呼吸節律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞性呼吸衰竭癥狀，瞳孔縮小或擴大，對光反應遲鈍甚至消失，部分患兒出現眼球震顫。