新鄭市中醫院

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥之一，常發生于50～70歲，男性略多，冬春季易發。高血壓病常導致腦底的小動脈發生病理性變化，突出的表現是在這些小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動脈破裂最為多見，其他依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡叢后內動脈等。

血壓增高是其根本原因，通常在活動和情緒激動時發病。

絕大多數學者認為長期高血壓可使腦動脈發生玻璃樣變性，先使血管內膜下基質腫脹，內膜下有脂質沉淀，在內膜與內彈力層之間形成無結構物質，彈力降低，脆性增加。血管壁張力喪失并有纖維素性壞死，產生局部動脈在血壓沖擊下呈紡錘體或球狀凸出，即粟粒狀動脈瘤，血液還可侵入管壁而形成夾層動脈瘤。當血壓驟然升高時，動脈瘤破裂引起出血。

另外，高血壓還可引起腦小動脈痙攣，導致遠端腦組織缺血、缺氧、壞死，產生出血。此外，腦內動脈壁薄弱，中層肌細胞及外膜結締組織少，且無外彈力層，可能導致高血壓腦出血多于其他內臟出血。

高血壓性腦出血常在活動時、激動時、用力排便等時刻發病，起病急驟，往往在數分鐘或數小時內病情發展到高峰。臨床表現視出血部位、出血量、全身情況等因素而不同。一般發病為突然出現劇烈頭痛，惡心、嘔吐，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側出現偏癱、瞳孔的變化，早期兩側瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現顱內壓增高，引起血腫側瞳孔散大等腦疝危象，出現呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉為中樞性衰竭。

頭顱CT、或磁共振掃描可明確出血部位、出血量及出血周圍腦組織水腫情況。

中老年高血壓患者在活動或情緒激動時突然發病，迅速出現偏癱、失語等局灶性神經功能缺失癥狀，以及嚴重頭痛、惡徒及意識障礙等，常高度提示腦出血可能，CT檢查可以確診。

應與一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒癥、低血糖等引起的意識障礙相鑒別。主要詳細詢問病史，體征以及CT、腦脊液等檢查。

顱腦外傷、腦膜炎等疾?。焊鶕l病急緩程度，外傷史、發燒等其他臨床表現以及CT、MRI、腦脊液等檢查做出診斷。

如腦梗塞、蛛網膜下腔出血，根據發病過程、癥狀、體征及影像學檢查確診。

積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經功能殘疾程度和降低復發率。

患者臥床，保持安靜。重癥須嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧，動脈血氧保護度維持在90%以上。加強護理，保持肢體功能位。意識障礙和消化道出血者宜禁食24～48小時，之后放置胃管。

（1）控制高血壓 對高血壓性腦出血，應及時應用適當的降壓藥物以控制過高的血壓。但降壓不可過速、過低。急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調節機制，降壓可影響腦血流量，導致低灌注或腦梗死，但持續高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，個體對降壓藥異常敏感。急性期后可常規用藥控制血壓。

（2）控制腦水腫 降低顱內壓 腦出血后48小時水腫達到高峰，維持3～5日或更長時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內壓增高和導致腦疝，是腦出血主要死因。故降低顱內壓是腦出血急性期處理的重要環節。常用20%甘露醇、50%甘油鹽水和利尿藥如速尿等；或用10%血漿白蛋白。應用甘露醇的脫水作用迅速，但要監測腎功能，防止腎功能損害。

（3）止血藥和凝血藥 一般認為腦內動脈出血難以藥物止血，出血部位發生再出血亦不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥。如需給藥可早期（<3小時）給予抗纖溶藥物如6－氨基己酸、止血環酸等。立止血也推薦使用。腦出血后凝血功能評估對監測止血治療是必要的。

（4）保持營養和維持水電解質平衡 每日液體輸入量按尿量+500毫升計算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當增加入液量。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。

（5）并發癥防治 ①感染 老年患者合并意識障礙易并發肺部感染，尿潴留或導尿易合并尿路感染，可根據經驗、痰和尿培養、藥物敏感試驗等選用抗生素治療；②應激性潰瘍 可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預防，如甲氰咪呱靜脈滴注，雷尼替丁口服，洛賽克；若發生上消化道出血可用去甲腎上腺素加冰鹽水口服，云南白藥口服，保守治療無效時可在胃鏡直視下止血；③稀釋性低鈉血癥 10%的腦出血病人可發生，宜緩慢糾正，以免導致腦橋中央髓鞘溶解癥；④下肢深靜脈血栓形成 常見患肢進行性水腫和發硬，勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預防，肢體靜脈血流圖檢查可確診，可用肝素靜脈滴注或低分子肝素皮下注射。

可挽救重癥患者生命及促進神經功能恢復，手術宜在發病后6～24小時內進行，預后直接與術前意識水平有關，昏迷患者通常手術效果不佳。

（1）手術適應證 ①腦出血患者顱內壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節律變慢、意識水平下降等；②小腦半球血腫量≥10毫升或蚓部>6毫升，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；③重癥腦室出血導致梗阻性腦積水；④腦葉出血，特別是腦動靜脈畸形所致和占位效應明顯者。

（2）手術禁忌證 腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術治療。多數腦深部出血病例可破入腦室而自發性減壓，且手術會造成正常腦組織破壞。

（3）常用手術方法是 ①小腦減壓術 是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉神經功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態時手術效果好；②開顱血腫清除術 占位效應引起中線結構移位和初期腦疝時外科治療可能有效；③鉆孔擴大骨傳血腫清除術；④鉆孔微創顱內血腫清除術；⑤腦室出血腦室引流術。

腦出血患者病情穩定后宜盡早進行康復治療，對神經功能恢復，提高生活質量有益。如患者出現抑郁情緒，可及時給予藥物（如氯西?。┲委熀托睦碇С?。

處于恢復期的病人，體質虛弱，應注意飲食調理。

（1）飲食宜清淡，宜食易消化、維生素含量高的飲食；

（2）多食白菜、蘿卜等粗纖維食物，保持大便通暢；

（3）忌肥甘，戒煙酒。