新鄭市中醫院

三叉神經痛是較常見的腦神經疾病，以一側面部三叉神經分布區內反復發作的陣發性劇烈痛為主要表現，國內統計的發病率52.2/10萬，女略多于男，發病率可隨年齡而增長。三叉神經痛多發生于中老年人，右側多于左側。該病的特點是：在頭面部三叉神經分布區域內，發病驟發，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風拂面，甚至走路時都會導致陣發性時的劇烈疼痛。疼痛歷時數秒或數分鐘，疼痛呈周期性發作，發作間歇期同正常人一樣。

年齡多在40歲以上，以中、老年人為多。女性多于男性，約為3∶2；

右側多于左側，疼痛由面部、口腔或下頜的某一點開始擴散到三叉神經某一支或多支，以第二支、第三支發病較為常見，第一支者少見。其疼痛范圍絕對不超越面部中線，亦不超過三叉神經分布區域。偶爾有雙側三叉神經痛者，占3%；

如倒割、針刺、撕裂、燒灼或電擊樣劇烈難忍的疼痛，甚至痛不欲生；

三叉神經痛的發作常無預兆，而疼痛發作一般有規律。每次疼痛發作時間由僅持續數秒到1～2分鐘驟然停止。初期起病時發作次數較少，間歇期亦長，數分鐘、數小時不等，隨病情發展，發作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，疼痛亦逐漸加重而劇烈。夜晚疼痛發作減少。間歇期無任何不適；5、誘發因素：說話、吃飯、洗臉、剃須、刷牙以及風吹等均可誘發疼痛發作，以致病人精神萎靡不振，行動謹小慎微，甚至不敢洗臉、刷牙、進食，說話也小心，惟恐引起發作；

扳機點亦稱“觸發點”，常位于上唇、鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處。輕觸或刺激扳機點可激發疼痛發作；

發作時常突然停止說話、進食等活動，疼痛側面部可呈現痙攣，即“痛性痙攣”，皺眉咬牙、張口掩目，或用手掌用力揉搓顏面以致局部皮膚粗糙、增厚、眉毛脫落、結膜充血、流淚及流涎。表情呈精神緊張、焦慮狀態；

無異常體征，少數有面部感覺減退。此類病人應進一步詢問病史，尤其詢問既往是否有高血壓病史，進行全面的神經系統檢查，必要時包括腰穿、顱底和內聽道攝片、顱腦CT、MRI等檢查，以助與繼發性三叉神經痛鑒別。

三叉神經痛可分為原發性（癥狀性）三叉神經痛和繼發性三叉神經痛兩大類，其中原發性三叉神經痛較常見。

原發性三叉神經痛是指具有臨床癥狀，但應用各種檢查未發現與發病有關的器質性病變。

繼發性三叉神經痛除有臨床癥狀，同時臨床及影像學檢查可發現器質性疾病如腫瘤、炎癥、血管畸形等。繼發性三叉神經痛多見于40歲以下中、青年人，通常沒有扳機點，誘發因素不明顯，疼痛常呈持續性，部分患者可發現與原發性疾病的其它表現。腦部CT、MRI、鼻咽部活組織檢查等有助診斷。

三叉神經痛常誤診為牙痛，往往將健康牙齒拔除，甚至拔除全部牙齒仍無效，方引起注意。牙病引起的疼痛為持續性疼痛，多局限于齒齦部，局部有齲齒或其它病變，X線及牙科檢查可以確診。

如額竇炎、上頜竇炎等，為局限性持續性痛，可有發熱、鼻塞、濃涕及局部壓痛等。

單側青光眼急性發作誤診為三叉神經第1支痛，青光眼為持續性痛，不放射，可有嘔吐，伴有球結合膜充血、前房變淺及眼壓增高等。

疼痛局限于顳頜關節腔，呈持續性，關節部位有壓痛，關節運動障礙，疼痛與下頜動作關系密切，可行X線及?？茩z查協助診斷。

疼痛部位超出三叉神經范圍，發作前多有視覺先兆，如視力模糊、暗點等，可伴嘔吐。疼痛為持續性，時間長，往往半日至1-2日。

病史短，疼痛呈持續性，三叉神經分布區感覺過敏或減退，可伴有運動障礙。神經炎多在感冒或副鼻竇炎后等發病。

疼痛發作可與三叉神經痛相同或不典型，但多見于30歲以下青年人，多有三叉神經分布區感覺減退，并可逐漸產生小腦腦橋角其他癥狀和體征。以膽脂瘤多見，腦膜瘤、聽神經鞘瘤次之，后兩者有其他腦神經受累，共濟失調及顱內壓增高表現較明顯。X線片、CT顱內掃描及MRI等可協助確診。

常見的鼻咽癌，常伴有鼻衄、鼻塞，可侵犯多數腦神經，頸淋巴結腫大，作鼻咽部檢查檢查、活檢、顱底X線檢查，CT及MRI檢查可確診。

易于三叉神經第3支痛相混，舌咽神經痛的部位不同，為軟腭、扁桃體、咽舌壁、舌根及外耳道等處。疼痛由吞咽動作誘發。用1%可卡因等噴咽區后疼痛可消失。

可見神經節細胞瘤，脊索瘤，麥氏窩腦膜瘤等，可有持續性疼痛，病人三叉神經感覺、運動障礙明顯。顱底X線可能有骨質破壞等改變。

多見于青年人，疼痛超出三叉神經范圍，可延及耳后、頭頂、枕頸，甚至肩部等。疼痛持續性，可達數小時，與動作無關，不怕觸摸，可為雙側性疼痛，夜間可較重。

1、卡馬西平（carbamazepine）：對70%的患者止痛有效，但大約1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用。開始每日2次，以后可每日3次。每日0.2～0.6g，分2～3次服用，每日極量1.2g。

2、苯妥英鈉（sodium phenytoin）：療效不及卡馬西平。

3、中藥治療：有一定療效。

1、三叉神經及半月神經節封閉術

1903年，Schosser率先應用三叉神經周圍支封閉術治療三叉神經痛。手術通過注射的藥物直接作用于三叉神經，使之變性，造成傳導阻滯，而得以止痛。常用的封閉藥物是無水酒精和甘油。周圍支封閉操作簡單，但療效不能持久，一般可維持3-8月，很少超過1年。半月節封閉術操作相對較復雜，可引起神經性角膜炎等并發癥，總有效率72-99%，早期復發率20%，5-10年復發率達50%。

2、半月神經節經皮射頻熱凝治療

是一種安全、簡單、患者易于接受的治療方法，療效可達90%。其理論依據是可選擇性破壞三叉神經內的痛覺纖維，而保留觸覺纖維。其方法是在X線或CT引導下將射頻針電極插入半月神經節內，通電后逐漸加熱至65—75度，對靶點進行毀損，持續時間60秒。此法適用于因高齡、不能或拒絕開顱手術的患者。

3、微血管減壓術（micorvascular decompression, MVD）

MVD手術是目前原發性三叉神經痛首選的手術治療方法。1967年由Jannetta教授首次提出，手術適應癥包括：經影像學檢查確認三叉神經為血管壓迫者；其它治療效果差愿意接受手術者；壓迫三叉神經產生疼痛的血管稱之為“責任血管”。

微血管減壓術的方法是：全麻下，于患側耳后、發際內縱行4cm的直切口，顱骨開孔，直徑約2cm，于顯微鏡下進入橋小腦角區，對三叉神經走行區進行探查，將所有可能產生壓迫的血管、蛛網膜條索都“松懈”開，并將這些血管以Tefflon墊片與神經根隔離，一旦責任血管被隔離，產生刺激的根源就消失了，三叉神經核的高興奮性就會隨之消失，恢復正常。絕大多數患者術后疼痛立即消失，并保留正常的面部感覺和功能，不影響生活質量。