新鄭市中醫院

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發性蛛網膜下腔出血，約占急性腦卒中的10%，是一種非常嚴重的常見疾病。世界衛生組織調查顯示中國發病率約為2.0/10萬人年，亦有報道為每年6-20/10萬人。還可見因腦實質內，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔，稱為繼發性蛛網膜下腔出血。

凡能引起腦出血的病因均能引起本病。常見的病因有：

1、顱內動脈瘤 占50-85%，好發于腦底動脈環的大動脈分支處，以該環的前半部較多見；

2、腦血管畸形 主要是動靜脈畸形，多見于青少年，占2%左右，動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區；

3、腦底異常血管網?。╩oyamoya?。?約占1%；

4、其他 夾層動脈瘤、血管炎、顱內靜脈系統血栓形成、結締組織病、血液病、顱內腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發癥等。

5、部分患者出血原因不明，如：原發性中腦周圍出血。

蛛網膜下腔出血的危險因素主要是導致顱內動脈瘤破裂的因素，包括高血壓、吸煙、大量飲酒、既往有動脈瘤破裂病史、動脈瘤體積較大、多發性動脈瘤等。與不吸煙者相比，吸煙者的動脈瘤體積更大，且更常出現多發性動脈瘤。

SAH典型臨床表現為突然發生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征，伴或不伴局灶體征。劇烈活動中或活動后出現爆裂性局限性或全頭部劇痛，難以忍受，呈持續性或持續進行性加重，有時上頸段也可出現疼痛。其始發部位常與動脈瘤破裂部位有關。常見伴隨癥狀有嘔吐、短暫意識障礙、項背部或轄制疼痛、畏光等。絕大多數病例發病后數小時內出現腦膜刺激征，以頸強直最明顯，Kernig征、Brudzinski征可陽性。眼底檢查可見視網膜出血、視乳頭水腫，約25%的患者可出現精神癥狀，如欣快、譫妄、幻覺等。還可有癲癇發作、局灶神經功能缺損體征如動眼神經麻痹、失語、單癱或輕偏癱、感覺障礙等。部分患者，尤其是老年患者頭痛、腦膜刺激征等臨床表現常不典型，而精神癥狀較明顯。原發性中腦出血的患者癥狀較輕，CT表現為中腦或腦橋周圍腦池積血，血管造影未發現動脈瘤或其他異常，一般不發生再出血或遲發型血管痙攣等情況，臨床預后良好。

（1）再出血：是SAH的急性嚴重并發癥，病死率約為50%左右。出血后24小時內再出血危險性最大，發病1個月內再出血的分先都較高。2周內再出血發生率為20%~30%，1個月為30%。再出血原因多為動脈瘤破裂。入院時昏迷、高齡、女性、收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風險較大。臨床表現為：在病情穩定或好轉的情況下，突然發生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加深、抽搐、原有癥狀及體征加重或重新出現等。確診主要依據上述表現、CT顯示原有出血的增加或腰椎穿刺腦脊液含血量增加等。

（2）腦血管痙攣：是死亡和致殘的重要原因。大約20-30%的SAH患者出現腦血管痙攣，引起遲發性缺血性損傷，可繼發腦梗死。早發性腦血管痙攣出現于出血后，歷時數分鐘或數小時緩解；遲發性腦血管痙攣始發于出血后3~5天，5~14天為高峰，2~4周逐漸減少。臨床表現為意識改變、局灶神經功能損害（如偏癱、失語等），動脈瘤附近腦組織損害的癥狀通常最嚴重。

（3）腦積水：約15-20%的SAH患者會發生急性梗阻性腦積水。急性腦積水于發病后1周內發生，由于血液進入腦室系統和蛛網膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環通路所致，屬畸形阻塞性腦積水；輕者表現為嗜睡、精神運動遲緩和記憶損害，腫著出現頭痛、嘔吐、意識障礙等。急性梗阻性腦積水大部分可隨出血被吸收而好轉。遲發性腦積水發生于SAH后2~3周，為交通性腦積水。表現為進行性精神智力障礙、步態異常及尿便障礙。腦脊液壓力正常，故也稱正常顱壓腦積水，頭CT或MRI顯示腦室擴大。

（4）其他：5%~10%患者可發生抽搐，其中2/3發生于1個月內，其余發生于1年內。5%~30%患者可發生低鈉血癥和血容量減少的腦耗鹽綜合征，或者發生抗利尿激素分泌增多所致的稀釋性低鈉血癥和水潴留，上述兩種低鈉血癥需要在臨床上進行鑒別；還可出現腦心綜合征和急性肺功能障礙，與兒茶酚胺水平波動和交感神經功能紊亂有關。

1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網膜下腔內高密度影可以確診SAH。根據CT結果可以初步判斷或提示顱內動脈瘤的位置：如位于頸內動脈段常是鞍上池不對稱積血；大腦中動脈段多見外側裂積血；前交通動脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環池，一般無動脈瘤。動態CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發腦梗死、腦積水及其程度等。CT對于蛛網膜下腔出血診斷的敏感性在24小時內為90-95%，3天為80%，1周為50%。

2、頭MRI：當病后數天CT的敏感性降低時，MRI可發揮較大作用。4天后T1像能清楚地顯示外滲的血液，血液高信號可持續至少2周，在FLAIR像則持續更長時間。因此，當病后1-2周，CT不能提供蛛網膜下腔出血的證據時，MRI可作為診斷蛛網膜下腔出血和了解破裂動脈瘤部位的一種重要方法。

通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規檢查。如果出血量少或者起病時間較長，CT檢查可無陽性發現，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。最好于發病12小時后進行腰椎穿刺，以便于穿刺誤傷鑒別。均勻血性腦脊液是蛛網膜下腔出血的特征性表現，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發現吞噬紅細胞、含鐵血黃素或膽紅質結晶的吞噬細胞等，則提示已存在不同時間的SAH。

1、腦血管造影（DSA） ：是診斷顱內動脈瘤最有價值的方法，陽性率達95%，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關系、有無血管痙攣等，血管畸形和煙霧病也能清楚顯示。條件具備、病情許可時應爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預后。但由于血管造影可加重神經功能損害，如腦缺血、動脈瘤再次破裂出血等，因此造影時機宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內或3~4周后進行為宜。

2、CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）： CTA和MRA是無創性的腦血管顯影方法，但敏感性、準確性不如DSA。主要用于動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。

3、其他：經顱超聲多普勒（TCD）動態檢測顱內主要動脈流速是及時發現腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法。

血常規、凝血功能、肝功能及免疫學檢查有助于尋找出血的其他原因。

確診SAH之后，應盡早行腦血管造影或CT血管成像（CTA）檢查，一旦證實為顱內動脈瘤破裂，盡快準備實施開顱夾閉手術或血管內介入栓塞治療。SAH治療目的主要是防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發癥，降低死亡率和致殘率。

監測生命體征和神經系統體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸、循環穩定。安靜臥床，避免激動及用力，保持大便通暢，可對癥應用鎮靜鎮咳及抗癲癇類藥物。

適當限制液體入量，防治低鈉血癥。臨床常用甘露醇、呋塞米等脫水劑降低顱內壓，也可酌情選用白蛋白。當伴有較大的腦內血腫時，可手術清除血腫以降低顱內壓搶救生命。

（1）安靜休息，絕對臥床4-6周；（2）控制血壓，患者可能因為劇痛導致血壓升高，注意去除疼痛等誘因。（3）應用抗纖溶藥物，以防動脈瘤周圍血塊溶解引起再出血，常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸等；（4）外科手術消除動脈瘤是防止動脈瘤性SAH再出血最好的辦法。

（1）維持血容量和血壓，必要時予膠體液擴容、多巴胺靜滴，3H療法（高血容量、升高血壓、血液稀釋）在國外較多用于治療SAH后腦血管痙攣。（2）早期使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。（3）早期手術去除動脈瘤、移除血凝塊。

（1）予乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，或應用甘露醇、呋塞米等脫水藥。（2）內科治療無效時可行腦脊液分流術：腦室-心房或腦室-腹腔分流術，以免加重腦損害。